Дистанционное обучение

 

Артериальная гипертония

При подготовке модуля были использованы рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ) 1999 года, переработанные в 2003 году комитетом экспертов Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) /J Hypertens 2003; 21: 1011-1053/, "Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США) JNC (ОНК)-7. Основные положения" (Кардиология, 2003, № 8), "Клиническое руководство по оказанию медицинской помощи больным с артериальной гипертонией на уровне ПМСП" (одобрено МЗ РК, 02.06.2004)

Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний. Распространенность АГ среди взрослого населения Казахстана составляет 24,3%. Она является одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и смертности. К сожалению, лишь 48% больных знают о наличии у них заболевания, около 30% получают лечение, и только 11% лечатся эффективно, то есть достигают целевых значений АД (доклад экспертов Научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000 г).

Определение
Артериальная гипертония это уровень АД равный или выше 140/90 мм. рт. ст, зафиксированный в не менее чем в трех случаях измерения АД в течение двух месяцев. 90-95% из всех форм АГ занимает первичная (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь). Незначительный вклад вносят симптоматические АГ (вторичные), причины которых необходимо выявлять (синдром Кушинга, феохромоцитома, коарктация аорты и др.).

Основные положения по диагностике и лечению АГ:

  • У всех больных АГ необходимо определить степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которая позволяет оценить индивидуальный прогноз и принять решение о начале медикаментозного лечения;Нет понятия "рабочее" давление, у всех пациентов должно быть достигнуто целевое АД, которое ниже 140/90 мм. рт. ст.;
  • Недопустимо "курсовое" лечение. АГ хроническое заболевание, требующее постоянного лечения (немедикаментозного, а при необходимости и медикаментозного)
  • Лекарственный препарат должен быть выбран из числа "доказанных" средств, должен быть длительного действия, с минимальными побочными эффектами.

При этом хроническом заболевании очень важно наладить сотрудничество с больным и организовать его обучение: вам будет легче достигнуть хороших результатов и удовлетворенности пациента.
 

Диагностика артериальной гипертонии

Критерием диагностики и эффективности лечения АГ является уровень как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления (табл.1).


Таблица 1:
Определение и классификация уровней артериального давления (мм. рт. ст.)
 

  Категория

САД

ДАД

  Оптимальное

<120

<80

  Нормальное

120-129

80-84

  Высокое нормальное

130-139

85-89

  Гипертония

Степень 1

140-159

90-99

Степень 2

160-179

100-109

Степень 3

>180

>110

Изолированная систолическая АГ

>140

<90

Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Основой для принятия решений при ведении пациента с АГ является определение (стратификация) степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которая устанавливается с учетом уровня АД, наличия факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Выделяют 4 степени риска - низкий, средний, высокий и очень высокий, которые означают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15%, 15-20%, 20-30% и более 30%, соответственно. Оценка сердечно-сосудистого риска должна проводиться у всех больных. Чем выше степень риска, тем хуже прогноз заболевания.

Факторы риска (ФР), используемые в стратификации:

  • Возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет
  • Курение
  • Дислипидемия (общий холестерин более 6,5 ммоль/л, или холестерин ЛПНП>4,0 ммоль/л или холестерин ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин)
  • Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет или у мужчин до 55 лет)
  • Абдоминальное ожирение (объем талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин)
  • С- реактивный белок 1 мг/дл и более

Поражения органов-мишеней (ПОМ):

  • Гипертрофия левого желудочка
  • Ультразвуковые признаки утолщения стенки сонных артерий или наличие бляшек
  • Незначительное повышение креатинина (у мужчин 115-133 мкмоль/л, у женщин104-124 мкмоль/л)
  • Микроальбуминурия (30-300 мг/ 24 ч, соотношение альбумина к креатинину у мужчин >22 мг/г или более 2,5 мг/ммоль, у женщин >31 мг/г (более 3,5 мг/ммоль)

Сахарный диабет:

  • глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы постпрандиальная >11,0 ммоль/л

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

  • Головной мозг: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
  • Сердце: инфаркт миокарда, стенокардия, операция реваскуляризации миокарда, хроническая сердечная недостаточность
  • Почки: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин у мужчин 133 мкмоль/л и более, у женщин 124 мкмоль/л и более)
  • Болезни периферических артерий
  • Тяжелая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Таблица 2:
Оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений (ЕОАГ/ЕОК, 2003)
 

АД
(мм. рт. ст.)

Нормальное
САД 120-129
ДАД 80-84

Высокое нормальное
САД 130-139
ДАД 85-89

Степень 1
САД 140-159
ДАД 90-99

Степень 2
САД 160-179
ДАД 100-109

Степень 3
САД > 180
ДАД > 110

Нет ФР, ПОМ, АКС

-

-

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

1-2 ФР

Низкий риск

Низкий риск

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

3 и более ФР,
или ПОМ, или диабет*

Средний риск

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

АКС

Высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

*В настоящее время наличие диабета при высоком нормальном давлении автоматически относит больного к очень высокой группе риска.

Рекомендации по диагностике АГ:

  • АД характеризуется большой вариабельностью значений как в пределах одного дня, так и в различные дни. В связи с этим диагноз АГ может быть установлен на основании неоднократных измерений АД, полученных в разное время;
  • Существует так называемая гипертензия белого халата (изолированная "офисная" гипертензия), когда АД на приеме у врача выше 140/90 мм. рт. ст., но при домашнем измерении оно нормальное. При ведении такого пациента оцениваются факторы риска, органные поражения, ассоциированные состояния. При наличии высокого и очень высокого риска назначается медикаментозное лечение.
  • Тщательно собирайте анамнез для обнаружения или исключения симптомов вторичной АГ;
  • Лабораторные и инструментальные исследования направлены на выявление дополнительных факторов риска, поиск причин вторичной АГ, наличия или отсутствия поражения органов-мишеней. Необходимый минимум исследований должен включать:
    • анализ мочи
    • развернутый общий анализ крови
    • биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, мочевая кислота, холестерин общий и липопротеины высокой плотности)
    • ЭКГ в 12 отведениях.
  • Необходимо обратить внимание на соблюдение техники измерения артериального давления.
 
При измерении АД:
Пациенту следует:
  • отдохнуть в течение 5 минут перед измерением АД
  • не употреблять кофе и не курить за 30 минут до измерения АД
  • принять положение сидя, прислонившись к спинке стула, руки на подлокотниках на уровне сердца
  • Врачу следует:
  • использовать градуированный или ртутный тонометр
  • использовать манжетку соответствующего для пациента размера (манжетка тонометра должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины)
  • проводить измерение АД не менее 2 раз через 2 минуты

 

Лечение гипертонии

Основной целью лечения больных с АГ является максимальное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В связи с этим оценка общего сердечно-сосудистого риска, влияет на принятие решение о начале гипотензивной терапии. Чем выше риск, тем больше ожидаемая выгода от лечения.

Целевое АД:

  • менее 140/90 мм. рт. ст. и даже до более низких цифр при хорошей переносимости у всех больных АГ
  • менее 130/80 мм. рт. ст. у больных сахарным диабетом без протеинурии
  • менее 125/75 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом с протеинурией, у больных с хронической почечной недостаточности

Всем больным, независимо от степени риска и приема лекарственных средств, назначается немедикаментозное лечение. Меры по изменению образа жизни, которые признаются как эффективные в снижении АД и устранения других факторов риска, включают следующее:

  • отказ от курения
  • снижение массы тела и поддержание нормального вес (индекс массы тела 18,5 24,9 кг/м3)
  • уменьшение употребления алкоголя до 1-2 мерных единиц в день (1 мерная единица составляет 30 мл водки, 70 мл вина или 100 мл пива)
  • физические нагрузки (активная ходьба по крайне мере 30 минут в день большую часть недели)
  • уменьшение потребления поваренной соли (не более чем 4,5 г хлорида натрия или неполная чайная ложка в сутки)
  • увеличение в рационе фруктов и овощей, при снижении потребления жиров.

Как видно из алгоритма, при низком и среднем риске немедикаментозная терапия, включающая изменение образа жизни и коррекцию других факторов риска и заболеваний, может быть основной и достаточной при лечении АГ для достижения целевого АД. При высоком и очень высоком риске лекарственное лечение, в дополнение к немедикаментозному, показано безотлагательно и пожизненно.

В настоящее время к основным классам антигипертензивных препаратов относят диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов), ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Препараты резерва: альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия, вазодилятаторы.

В таблице № 3 приводится группы препаратов, применяемых в лечении АГ, с указанием показаний и противопоказаний к их назначению.

Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. В настоящее время установлено, что у большинства больных с неосложненной гипертонией должны использоваться тиазидовые диуретики, в виде монотерапии или в комбинации с лекарствами других классов (см. "Факты доказательной медицины").

Таблица 3:

Показания и противопоказания для основных классов антигипертензивных препаратов (ЕОАГ/ЕОК, 2003)

Класс

Состояние, при котором применение предпочтительно

Противопоказания

Очевидные (вынужденные compelling)

Возможные

Диуретики (тиазидовые)

Застойная сердечная недостаточность, престарелые больные, изолированная систолическая гипертония

Подагра

Беременность

Диуретики (петлевые)

Почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность

-

-

Диуретики (антиальдосте-роновые)

Застойная сердечная недостаточность, после инфаркта миокарда.

Почечная недостаточность, гиперкалиемия.

-

Бета-блокаторы

Стенокардия, после инфаркта миокарда, застойная сердечная недостаточность, беременность, тахиаритмии.

Астма, хроническая обструктивная болезнь легких, атриовентрикулярная блокада (степени 2 или 3)

Заболевание периферических артерий, сниженная толерантность к глюкозе, у спортсменов и физически активных больных

Антагонисты     кальция (дигидропи-ридины)

Престарелые больные, изолированная систолическая гипертония, стенокардия, заболевание периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность

-

Тахиаритмии, застойная сердечная недостаточность

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)

Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярная блокада (степени 2 или 3), застойная сердечная недостаточность

-

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Застойная сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, после инфаркта миокарда, недиабетическая нефропатия, нефропатия при диабете типа 1, протеинурия.

Беременность, гиперкалиемия, двусторонние стенозы почечных артерий

-

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Нефропатия при диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибиторами АПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонние стенозы почечных артерий

-

Альфа-блокаторы

Гиперплазия простаты, гиперлипидемия

Ортостатическая гипотензия

Застойная сердечная недостаточность

Обратите внимание:

  • Дозы лекарственных препаратов необходимо повышать постепенно и целевые цифры АД должны достигаться в течение нескольких недель.
  • Потребность в нескольких лекарствах зависит от исходного уровня АД. Например, при гипертонии I степени чаще оказывается эффективной монотерапия. Однако для достижения целевого АД у значительной доли больных требуется комбинированное лечение более чем одним средством. В тех случаях, когда начальное АД выше нормы на 20/10 мм. рт. ст. и более, необходимо начинать комбинированную терапию из двух препаратов, один из которых тиазидовый диуретик. (см. раздел "Новости доказательной медицины")

Следующие лекарственные комбинации считаются эффективными и хорошо переносимыми:

  • Диуретики и бета-блокаторы
  • Диуретики и ИАПФ (антагонисты рецепторов к ангиотензину II)
  • Диуретики и антагонисты кальция
  • Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) и бета-блокаторы
  • Антагонисты кальция и ИАПФ (антагонисты рецепторов к ангиотензину II)
  • Альфа-блокаторы и бета-блокаторы

Могут использоваться по необходимости и другие комбинации (например, с препаратами центрального действия), а также во многих случаях трех- и более компонентная терапия.

  • Используйте длительно действующие препараты, обеспечивающие эффект в течение 24 часов и требующие однократного приема в сутки. Это улучшает приверженность больного к соблюдению Ваших рекомендаций, уменьшает вариабельность АД.
  • Обращайте внимание на побочные эффекты лечения. Активно выявляйте их, потому что они существенно ухудшают приверженность к лечению.
  • При выборе препарата принимайте во внимание предшествующий опыт пациента (позитивный или негативный) в отношении конкретных лекарственных средств, предпочтения пациента, стоимость препаратов, наличие других заболеваний, которые могут ограничивать назначение той или иной группы.
  • Учитывайте, что АГ может быть резистентной к терапии, когда лечебные меры, включающие немедикаментозные методы, и назначение как минимум трех препаратов в адекватных дозах (при условии, что больной добросовестно принимает их так, как Вы ему назначили) не обеспечивает достаточного снижения САД и ДАД. В таких ситуациях больного необходимо направить к узкому специалисту.

Информирование и обучение больных являются важными компонентами лечения АГ, как и любого хронического заболевания. Информирование больного улучшает приверженность больного лечению и способствует создание партнерских отношений между врачом и пациентом, а, следовательно, лучшему достижению целей терапии. В связи с этим следует:

  • Убеждать больных в необходимости изменения образа жизни. Обеспечить его необходимой литературой (брошюры, буклеты, листовки).
  • Рассказать пациенту и его семье о данном заболевании. Вовлекать их в процесс лечения
  • При каждом посещении обязательной давать письменные рекомендации и назначать следующее посещение, чтобы поддерживать связь с больным
  • Обсудить с ним, как интегрировать проводимую терапию в его повседневную жизнь
  • По возможности, использовать недорогое и простое лечение

Информацию о школах для больных АГ Вы можете найти на следующих сайтах:

На русском языке:
http://www.strana.kaliningrad.ru/N251/12.html
http://okb.baikal.ru/info_hypertension.php
http://expo.medi.ru/imf/310hypert.htm
http://www.cardiosite.ru/patients/articles.asp?rid=456
http://www.solvay-pharma.ru/patients/cardiology/article.asp?id=690

На английском языке:
http://nursing.jbpub.com/catalog/0834217023/
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1200000
http://www.mayoclinic.org/patienteducation-rst/hypertension.html
http://webcenter.health.webmd.netscape.com/content/article/77/95491?src=...
http://www.lee-county.com/healthdept/data4/highbp.htm
http://www.medwebplus.com/subject/Patient_Education/Hypertension MedWebPlus: Subject: Patient Education: Hypertension

наверх

 

 

 

Железодефицитная анемия

Почему важно знать о железодефицитной анемии?

Железодефицитная анемия (ЖДА) – широко распространенное заболевание. Она составляет 90-95% всех форм анемии. ЖДА наблюдается у 5-20% женщин детородного возраста. Распространенность ЖДА зависит от множества факторов: возраста, пола, физиологических и патологических процессов, протекающих в организме, а также социально-экономических условий. По данным ВОЗ (2001 г.) в мире около половины беременных женщин страдают анемией (52% в развивающихся странах и 23% - в развитых). Риску развития ЖДА также подвержены дети раннего возраста. Так, в индустриально развитых странах анемия наблюдается у 20,1% детей младше 4 лет, а в развивающихся - у 39%.

Что такое железодефицитная анемия?

ЖДА – это заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Это приводит к нарушению образования гемоглобина, а в дальнейшем - эритроцитов, к развитию гипохромной анемии и трофических нарушений в тканях.

Почему надо выявлять и лечить ЖДА?

Железодефицитная анемия заметно ухудшает качество жизни больных. Они чувствуют слабость, снижение работоспособности, подвержены риску развития инфекционных заболеваний. Особенно опасна анемия у беременных и детей. Она осложняет течение беременности и родов. При ЖДА часто возникает невынашивание беременности, при возникновении кровотечения в родах и послеродовом периоде его трудно остановить. Возможно рождение детей с низкой массой тела. Установлено, что даже при выраженной анемии у беременных организм плода имеет достаточный уровень гемоглобина и ребенок рождается без анемии. Организм матери при этом теряет железо, и она может страдать от анемии. Однако после рождения в первые месяцы у ребенка развивается тяжелая анемия из-за отсутствия запасов железа в организме. Это приводит к замедлению роста ребенка и задержке его умственного развития.

У подростков, страдающих ЖДА, часто развивается астенический синдром, проявляющийся общей слабостью, снижением памяти, извращением вкуса. Все это способствует ухудшению успеваемости, неврозам и конфликтам в коллективе.

Что приводит к развитию ЖДА?
Основными причинами развития ЖДА являются:

  1. Хронические кровопотери различной локализации. Наиболее частой причиной ЖДА у женщин фертильного возраста являются обильные менструальные кровопотери, а у мужчин и женщин в период постменопаузы – кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта.
  2. Повышенная потребность в железе, которая возникает при беременности, лактации и интенсивном росте. Особенно подвержены анемии женщины, имеющие частые беременности и роды в анамнезе (перерывы между родами менее 3 лет), дети в первые годы жизни и подростки.
  3. Нарушение всасывания железа, возникающее при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта: синдроме мальабсорбции при целиакии, непереносимости лактозы, резекции желудка и подвздошной кишки. ЖДА может быть проявлением карциномы желудка или кишечника.
  4. Недостаточное поступление железа с пищей вследствие голода и недоедания, однообразного питания (мучная пища, недостаток в рационе мяса, рыбы, бобовых, орехов и др.), гельминтозов.

Каждый врач должен знать принципы диагностики и лечения ЖДА.

Что позволяет думать о наличии ЖДА?

У лиц, страдающих ЖДА, могут наблюдаться симптомы, связанные с гипоксией тканей, и проявления сидеропенического синдрома.
1. Симптомы, обусловленные гипоксией тканей:

  • нарастающая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • потемнение в глазах, часто при изменении положения тела;
  • головокружение, головные боли;
  • обморочные состояния, одышка и сердцебиение при незначительных физических нагрузках;
  • бледность кожи и слизистых оболочек.

2. Наличие сидеропенического синдрома, обусловленного дефицитом железа в тканях:

  • глоссит;
  • заеды (трещины в углах рта);
  • дисфагия;
  • атрофический гастрит;
  • ломкость ногтей (койлонихия);
  • мышечная слабость;
  • извращение вкуса и нарушение обоняния (пристрастие к мелу, зубному порошку, сухой крупе, углю, извести, земле, глине, льду, запахам бензина, керосина, выхлопных газов);
  • у части больных может возникнуть полное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание.

Гипоксия и тканевый дефицит приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем.

Какие лабораторные показатели позволяют подтвердить диагноз ЖДА?

ЖДА относится к гипохромным анемиям. Цветной показатель является основным лабораторным признаком, позволяющим определить характер анемии. Он отражает содержание гемоглобина в эритроците. Снижение цветного показателя (ниже 0,86) указывает на гипохромию.

Наряду со снижением цветного показателя у больных ЖДА наблюдается снижение уровня гемоглобина (ниже 130 г/л – у мужчин, 120 г/л – у небеременных женщин, во время беременности – менее 110 г/л, 110 г/л – у детей).

Морфологические изменения эритроцитов – микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и преобладание среди них микроцитов.

Снижение уровня железа сыворотки (менее 11,6 мкмоль/л).

Снижение содержания ферритина в сыворотке (менее 12 мкг/л). Ферритин характеризует величину запасов железа в организме и позволяет подтвердить диагноз ЖДА.

Повышение свободного трансферина более 35,8 мкмоль/л и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 71,6 мкмоль/л. ОЖСС отражает степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферина железом.

Определение концентрации ферритина в сыворотке крови - наиболее убедительный тест в диагностике дефицита железа (уровень доказательности А).

Степень тяжести анемии в зависимости от значений гемоглобина крови для детей старше 5 лет и небеременных женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997 г.)

  • Анемия легкой степени (уровень гемоглобина 90 - 120 г/л);
  • Анемия средней степени (уровень гемоглобина 70 - 90 г/л);
  • Анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина ниже 70 г/л)

 

Этапы диагностики

Все анемии, как правило, являются вторичными. Они представляют собой проявления основного заболевания. Поэтому диагностика железодефицитной анемии обычно проходит поэтапно.

Поскольку гипохромный характер анемии является основным признаком, на основании которого можно заподозрить ЖДА, то на первом этапе диагностики необходимо обратить внимание на цветной показатель и на морфологическую картину эритроцитов (гипохромия, микроцитоз).

Однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными. К гипохромным анемиям относятся сидероахристические анемии (анемии, связанные с нарушением синтеза гема), талассемия, анемии, связанные с хроническими заболеваниями (при сепсисе, туберкулезе, нагноительных заболеваниях, инфекционном эндокардите, ревматических болезнях, злокачественных опухолях). Поэтому на втором этапе подтверждают железодефицитный характер анемии. С этой целью определяют содержание ферритина в сыворотке крови.

Учитывая то, что анемия – это синдром, а не болезнь, необходимо распознать то заболевание, на фоне которого она развилась. От этого зависит успех лечения ЖДА. В связи с этим заключительным этапом диагностического поиска является уточнение причины анемии.

Поскольку наиболее частой причиной ЖДА являются кровопотери, связанные с маточными кровотечениями, всех женщин репродуктивного возраста необходимо тщательно расспросить о наличии длительных и обильных менструаций и, при необходимости, направить на консультацию к гинекологу.

После исключения этой причины необходимо выяснить возможность желудочно-кишечного кровотечения. С этой целью проводят исследование кала на скрытую кровь. Всем больным старше 50 лет показано обследование толстой кишки (сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия). У молодых больных и у пациентов с симптомами язвенной болезни желудка обследование должно начинаться с ФГДС.

Алиментарный характер анемии выявляют путем тщательного сбора анамнеза, уточняющего особенности питания данного пациента, соблюдения им особых диет и социально-экономические условия жизни.
 

Лечение железодефицитной анемии

Цели лечения:

  • Устранение причины анемии.
  • Диетотерапия.
  • Назначение препаратов железа.

Устранение причины анемии проводится путем устранения дисфункциональных маточных кровотечений, обильных и длительных менструаций, лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся хроническими кровопотерями и нарушениями всасывания. Большое значение придается решению вопросов планирования семьи (предупреждение возникновения повторных беременностей чаще, чем 1 раз в 3-4 года).

Рекомендации по питанию являются обязательным компонентом в составе комплексной терапии ЖДА. При назначении пищевого рациона необходимо обращать внимание не только на содержание железа в продуктах, но и на то, что способствует или препятствует его усвоению. Лучше всасывается гемовое железо, которое содержится, прежде всего, в мясе, рыбе, домашней птице. Так, из печени, где железо представлено в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается меньше, чем из мясных продуктов, хотя суммарное содержание железа в печени в три раза больше, чем в мясе. В норме каждый человек должен потреблять не менее 80 – 100 граммов мяса или рыбы ежедневно. Во фруктах и овощах железо находится в негемовой форме. Коэффициент абсорбции железа из мяса составляет 17-22%, а из фруктов и овощей – не более 2-3%. Поэтому считаются неоправданными рекомендации по употреблению в повышенных количествах фруктовых соков, яблок, гранатов и других продуктов растительного происхождения для восполнения дефицита железа. В то же время мясо, печень и рыба способствуют увеличению всасывания железа из овощей и фруктов при одновременном их употреблении. Учитывая то, что процесс всасывания железа из различных видов пищи происходит неодинаково, врачу необходимо предоставлять больным информацию о пищевых продуктах и содержащихся в них веществах, способствующих и препятствующих всасыванию железа.

Пищевые продукты, способствующие всасыванию железа:

  • Мясо, рыба, птица, морепродукты.
  • Продукты, содержащие аскорбиновую кислоту. Аскорбиновая кислота усиливает всасывание железа (уровень доказательности В).
  • Некоторые виды ферментированной пищи (изделия из дрожжевого теста). Преимущество приготовления, ферментации или проращивания пищи заключается в снижении числа фитатов, препятствующих абсорбции железа.

Вещества, препятствующие всасыванию железа:

  • Фитаты, присутствующие в зерновых, высоко очищенной муке (не дрожжевое тесто), орехах, семенах.
  • Танины (чай, кофе).
  • Кальций в различных видах, молоко и продукты из молока.
  • Соевый протеин.
  • Жиры.

Интересно отметить, что в некоторых экономически малоразвитых странах (Индия, Пакистан) анемия – не такое частое явление, как в странах СНГ. Считается, что в этих странах, несмотря на то, что население мало употребляет мясных продуктов, профилактикой анемии служит достаточное количество употребления в пищу бобовых. Для наших стран рекомендуется увеличить в рационе питания фасоль, горох и другие бобовые.

Однако, несмотря на большую роль, которую играет сбалансированное питание в комплексной терапии больных с ЖДА, все же необходимо помнить, что возместить дефицит железа только с помощью диетотерапии без препаратов железа невозможно.

Даже при употреблении продуктов с высоким содержанием железа, всосаться может не более 2,5 мг железа в сутки. В то же время из современных лекарственных препаратов железо усваивается в 20 раз больше.

Назначение препаратов железа является основой патогенетической терапии ЖДА. Все больные должны получать препараты железа для лечения анемии и восполнения его запасов в организме (уровень доказательности В).
 

При лечении больных с ЖДА необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно пероральными препаратами железа.

На запасы железа в организме не влияет путь его введения – пероральный или парентеральный. Кроме того, препараты железа для парентерального введения часто вызывают побочные явления. При внутримышечном введении возникают инфильтраты и абсцессы в ягодичной области, при внутривенном – флебиты. Возможно быстрое развитие гемосидероза, особенно при неправильной трактовке гипохромной анемии, как железодефицитной. Нередко возникают аллергические реакции, в том числе тяжелые (анафилактический шок).

Показания к парентеральному введению:

  • нарушение кишечного всасывания;
  • обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит;
  • необходимость быстрого восполнения дефицита железа и купирования анемии (перед плановой операцией и родами);
  • непереносимость оральных препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе).

2. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

Это связано с тем, что нормализация гемоглобина еще не означает восстановление запасов железа в организме. Рекомендуется после 2-3 месяцев лечения анемии и нормализации картины крови не прекращать терапию, а только уменьшить вдвое дозу принимаемого препарата и продолжать такой курс еще 3 месяца.

3. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям. К ним относятся:

  • предстоящие через 1-2 дня роды или операции при уровне гемоглобина 40 - 50 г/л;
  • анемическая кома и прекома.
Расчет лечебной дозы любого препарата железа должен проводиться только по элементарному (активному) железу. Определение суточного количества препарата железа производится по формуле:

Расчет доз солей железа, содержащих 60 мг элементарного железа
(Фармакопея Мартиндейла, 1999)

Соль железа

Количество соли, содержащей 60 мг элементарного железа

Железа сульфат (сухой)

186 мг

Железа сульфат (гептагидрат)

300 мг

Железа сукцинат (безводный)

185 мг

Железа лактат (тригидрат)

310 мг

Железа фумарат (безводный)

183 мг

Железа карбонат (безводный)

125 мг

Лечение ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста

При анемии легкой и средней степени тяжести пациент должен получать 120 мг элементарного железа в сутки (по 60 мг 2 раза в день). Продолжительность приема препарата до 3 месяцев (уровень доказательности В).

Через 4 недели лечения необходимо повторно определить уровень гемоглобина или гематокрита. При отсутствии эффекта от лечения показана консультация гематолога.

После достижения уровня гемоглобина 120 г/л доза элементарного железа может быть снижена до 120 мг в неделю в течение 6 месяцев.

При тяжелой форме анемии необходимо более глубокое обследование больных с целью дифференциальной диагностики с другими формами малокровия и лечение у гематолога.

Препараты железа не рекомендуется запивать чаем или молоком, так как они препятствуют всасыванию железа. У части больных при пероральном применении железосодержащих лекарств могут возникнуть диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, запор или диарея), которые могут уменьшиться при приеме препаратов во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается. Иногда вышеописанные побочные явления исчезают при снижении дозы препарата.

Профилактика ЖДА у женщин фертильного возраста заключается в рациональном питании. Рекомендуется употреблять в пищу мясо и продукты, богатые аскорбиновой кислотой, которая увеличивает всасывание железа.

Следует избегать пить чай и кофе во время приема пищи.

С целью профилактики развития дефекта нервной трубки у плода, необходимо проводить информирование женщин и назначение им препарата фолиевой кислоты в дозе 400 мг в сутки за 3 месяца до планируемой беременности (уровень доказательности А).

Лечение ЖДА у беременных женщин

120 мг элементарного железа в день. Продолжительность приема препаратов до 3 месяцев (уровень доказательности В).

При гемоглобине 90 - 109 г/л необходимо назначать 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки в течение 3 месяцев, с последующим назначением комбинации 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты 1 раз в неделю в течение 6 месяцев (уровень доказательности А).

Профилактика ЖДА у беременных женщин

С целью профилактики беременным женщинам назначается 120 мг элементарного железа в неделю (уровень доказательности А).

Препараты фолиевой кислоты назначаются в дозе 400 мг ежедневно в течение всей беременности с целью профилактики анемии и развития дефекта нервной трубки плода (уровень доказательности А).

Лечение ЖДА у детей

Дети с выявленной анемией должны получать препараты железа из расчета:

Возраст  ребенка

Доза элементарного железа в сутки

Уровень доказательности

От 0 до 1 года

3 мг/кг

В

От 1 до 2 лет

25 мг

В

От 2 до 12 лет

60 мг

В

Подростки  от 12 до 16 лет

120 мг

В

Через 4 недели от начала лечения необходимо провести повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита. При положительном результате (увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л или гематокрита на 3%) прием препаратов железа необходимо продолжать еще 2 месяца. При отсутствии эффекта от лечения больной должен быть направлен к гематологу. После завершения курса лечения и нормализации уровня гемоглобина рекомендовано продолжать прием препаратов железа с профилактической целью 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Доза элементарного железа для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев составляет 3 мг/кг, от 12 до 18 месяцев – 60 мг, от 2 до 12 лет – 60 мг, для подростков – 120 мг.

Девочкам подросткового возраста рекомендуется лечение, аналогичное лечению небеременных женщин фертильного возраста.

Профилактика ЖДА у детей

Медикаментозная профилактика ЖДА проводится у недоношенных детей и детей, родившихся с малым весом, путем назначения элементарного железа в дозе 2 мг/кг веса в сутки с первого месяца жизни до 12-ти месячного возраста (уровень доказательности А). Препараты железа применяются в виде сиропа или других форм.

Не медикаментозная профилактика ЖДА заключается в рекомендациях по питанию ребенка. Необходимо поощрять матерей к грудному вскармливанию. Детям до 6 месячного возраста необходимо проведение только грудного вскармливания. Кроме того, следует проводить коррекцию ЖДА у матери (уровень доказательности В).

Детям, находящимся на грудном вскармливании, с 6 месяцев, а без грудного вскармливания – с 4–6 месячного возраста, рекомендовано вводить в прикорм продукты питания с высоким содержанием железа (уровень доказательности В).

Рекомендовано также добавлять в рацион питания продукты с достаточным содержанием аскорбиновой кислоты, которая способствует лучшему всасыванию железа.

ТЕСТЫ

Вопросы:

1. Причиной развития ЖДА может быть:

А. Частые кровопотери.
Б. Прием противосудорожных препаратов.
В. Отсутствие внутреннего фактора Кастла.
Г. Инвазия широким лентецом.
Д. Гемолиз.

2. Лечение ЖДА обычно проводится:

А. Препаратами железа для парентерального применения.
Б. Препаратами железа для перорального применения.
В. Только диетой.
Г. Гемотрансфузиями.
Д. Витаминами группы В + препаратами железа для перорального применения.

3. Выберите вариант лечения для больной ЖДА среднетяжелого течения:

А. Железа сульфат 240 мг 2 раза в сутки внутрь + диета с достаточным содержанием мяса, овощей
и фруктов.
Б. Феррум-лек в/в + витамины В6, В1, В12.
В. Железа сульфат 60 мг в сутки + полноценное питание.
Г. Железа сульфат 120 мг 2 раза в сутки + полноценное питание.
Д. Диета с достаточным содержанием мяса и витамины группы В.

4. Какое из исследований не надо проводить у больной ЖДА, получающей препараты железа?

А. Определение цветного показателя.
Б. Исследование уровня сывороточного железа.
В. Определение содержания гемоглобина в крови.

5. Расчет лечебной дозы железа должен проводиться по содержанию в лекарственных препаратах:

А. Элементарного железа.
Б. Сульфата железа.
В. Фумарата железа.
Г. Лактата железа.
Д. Глюконата железа.

6. Препараты железа при приеме внутрь рекомендовано запивать:

А. Молоком.
Б. Чаем.
В. Кофе.
Г. Водой.

7. Какие изменения периферической крови характерны для ЖДА?

А. Гипохромная микроцитарная.
Б. Гиперхромная макроцитарная.
В. Нормохромная макроцитарная.
Г. Гиперхромная микроцетарная.
Д. Нормохромная микроцетарная.

8. Для диагноза ЖДА и анемий, связанных с нарушением синтеза гема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:

А. Возраст больного.
Б. Пол больного.
В. Уровень гемоглобина.
Г. Цветной показатель.
Д. Содержание ферритина в сыворотке крови.

Задачи:

1. К врачу обратилась женщина в возрасте 48 лет с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, сердцебиение и одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза: в течение 3 лет наблюдается у гинеколога по поводу фибромиомы матки. Страдает частыми маточными кровотечениями. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа сухая, трещины в углах рта, ногти вогнутые и испещрены поперечными складками. При аускультации сердца и сосудов выслушивается систолический шум на верхушке и "шум волчка" на яремной вене справа. Анализ крови: концентрация Нв– 85 г/л, ЦП 0,7; гипохромия эритроцитов; уровень ферритина сыворотки – 10 мкг/л, уровень билирубина – 13.24 мкмоль/л.

Поставьте диагноз:

А. ЖДА средней степени тяжести.
Б. В-12 дефицитная анемия.
В. Фолиеводефицитная анемия.
Г. ЖДА легкого течения.
Д. Гемолитическая анемия.

2. К семейному врачу обратилась молодая женщина с жалобами на желание постоянно есть мел (съедает 50-70 гр в сутки), на общую слабость, одышку при физической нагрузке и снижение работоспособности. Вышеописанные жалобы наблюдаются в течение 3 лет. В анамнезе - 8 беременностей. Из них трое родов и пять абортов. Последние роды - 2 года назад. В рационе питания больной преобладают хлеб, молочные продукты и овощи. Мясо употребляет в пищу 1-2 раза в неделю не более 50 гр/сут. Бобовые (горох и фасоль) в семье не едят.Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие; волосы тусклые, ломкие; трещины в углах рта. Конъюнктива глаз бледная, ладони желтоватого цвета, бледные. При аускультации сердца на верхушке выслушивается систолический шум. В анализе крови: Нв 80 г/л, ЦП 0,6, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Уровень ферритина сыворотки 8,0 мкг/л.

Отметьте правильный вариант лечения:

А. Диета с достаточным содержанием фруктов, овощей.
Б. Сульфат железа 120 мг 2 раза в сутки внутрь + диета с достаточным содержанием мяса и мясных продуктов.
В. Препараты железа, содержащие 120 мг элементарного железа, 2 р/сут внутрь + полноценная диета с достаточным содержанием мяса, овощей и фруктов.
Г. Сульфат железа 100 мг р/сут + фолиевая кислота внутрь.
Д. Витамин В12 внутримышечно + препараты железа, содержащие 60 мг элементарного железа, 2 раза в сутки внутрь.

наверх

Geriatric Dental Program, Department of Veterans Affairs Medical Center, Bedford, MA 01730, États-Unis. Int J cialis www.cialisgeneriquefr24.com/cialis-5mg Dent Hyg. Mercury vapor inhalation inhibits binding of GTP to tubulin in rat brain: similarity to a molecular lesion in Alzheimer diseased brain. Hock C, Drasch G, Golombowski S, Müller-Spahn F, Willershausen-Zönnchen B, Schwarz P, Hock U, Growdon JH, Nitsch RM.